费用结算函格式(10篇)。
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费用结算函格式 篇1
委托方：（以下简称“甲方”）
受托方：（以下简称“乙方”）
甲、乙双方本着互惠互利、协调与合作、诚信友好的原则，共同遵守中华人民共和国《合同法》及相关法律法规，并明确双方的权利和义务，经双方自愿协商就__________开闭所及电缆工程委托乙方协助甲方与__________公司进行结算协调事务事宜，达成以下条件及承诺并签订本协议：
一、委托乙方协调内容：
甲方_____年____月____日与______________公司签订了《电力建设工程施工合同》【合同编号：吴________号查勘编号：变________】，合同主要内容：____项目开闭所及电缆工程（以下简称“本工程”）施工，合同价为：________整（￥________元）。工程施工完成，甲方负责与________公司进行工程结算，由乙方负责协调最终甲方与__________公司均认可的结算费用。
二、甲方义务与责任
1、甲方积极配合乙方对本工程结算工作的跟进协调服务工作。
2、本着乙方对________项目开闭所及电缆工程结算提供协调服务工作的信任及信心，负责提供甲方真实的结算资料及结算数据，作为乙方与__________公司进行本工程结算协调，确定最终结算费用的依据。
三、乙方义务与责任
1、本着对________开闭所及电缆工程结算工作充分了解及相关人脉关系的把握，为甲方提供真实的信息，协助甲方完成________项目开闭所及电缆工程的结算工作。
2、确保________项目开闭所及电缆工程结算造价的真实性，并协助甲方最终确认双方签字认可的工程结算费用。
四、协调费用支付
1、本工程结算完成，甲方与________公司签字确认最终本工程结算费用后，乙方按审减金额的20%收取结算服务协调费
2、乙方除按本工程审减金额收取服务协调费外，不得要求甲方再另行支付与本工程结算协调事宜有关的其他费用。
3、本工程结算完成，甲乙双方确定结算协调费用后，甲方在15个工作日内一次性支付双方认可的协调费用给乙方，乙方同时应提供等金额工程发票给甲方，否则甲方有权拒付该笔协调费用。
五、违约责任
1、任何违反本合同约定的行为，均构成违约，违约一方应当承担违约责任并赔偿给守约方因此所受到的损失。
2、若乙方拒绝配合甲方工作、未完成结算工作，中途退出的，视乙方违约，应承担10万元的违约金。
3、本协议签订生效后，乙方应立即组织人力资源积极开展工作，为甲方结算工作提供协助，否则视乙方违约，应承担5万元的违约金。
4、甲方未按合同约定支付费用的，每逾期一天，应当向乙方支付当期未付款项的万分之二的违约金。
六、保密
对于本工程结算协调服务事宜，甲乙双方对知悉的对方的任何商业秘密及个人隐私负有永久保密义务，未经许可，不得擅自披露和使用，造成不良后果的，由责任方承担一切法律责任。
七、本合同自双方签字盖章之日起生效
八、本协议一式四份，甲、乙双方各执二份，均具有同等法律效力
甲方：__________________乙方：____________________
签约代表：_____签约代表：_____
签约日期：_____签约日期：_____
费用结算函格式 篇2
参保范围
北京市行政区域内的所有用人单位和与之形成劳动关系的职工，都应当参加生育保险。不分男女、不论户籍所有职工全覆盖。
报销条件
1.符合国家或者本市计划生育规定。
2.分娩前连续缴费满9个月。
补支待遇原则
如参保职工分娩前连续缴费不足9个月，分娩之月后连续缴费满12个月的.，职工的生育津贴由生育保险基金予以补支。补支标准为申报领取津贴之月，用人单位职工月缴费平均工资除以30天再乘以产假天数。
报销范围
1.生育津贴
2.生育医疗费用
3.计划生育手术医疗费用
4.国家和本市规定的其他费用
补充说明：生育津贴为女职工产假期间的工资，生育津贴低于本人工资标准的,差额部分由企业补足。
报销标准
报销流程
北京市生育保险费用报销主要分为：门诊产检费、住院生育费、生育津贴。其中住院生育费为定点医疗机构与个人直接结算，门诊产检费和生育津贴都要通过单位向社保中心报销。
门诊产检费用实行实报实销，所以要留好产检时候的收费单据，目前北京市门诊产检费用最高报销额度为1400元。
材料(原件及复印件，交单位人事)
①北京市社会保障卡(未发卡的提供医疗蓝本或领卡证明)
②北京市生育服务证、[外地户口由街道办事处开具《北京市外地来京人员生育服务联系单》(留存复印件)]
③婴儿出生证
④定点医疗机构的医学诊断证明书(出院时医院给，可提供复印件)
⑤原始收费凭证、医疗费用明细单、处方
流程
第一步：收集所有材料，产后3个月内报单位人事部
第二步：单位人事部门填写相关材料
相关材料：《生育保险费用手工报销审批表》、《北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单》。
所有票据按发票附处方明细样子粘贴在审批表后，每月1-20日到社保报销。
第三步：社保将报销款打入单位账户
第四步：到帐后单位将报销费用发放到个人
生育津贴
生育津贴即为产假工资，相当于女职工在生育期间的工资，是由生育保险基金支付的。生育津贴高于本人产假工资标准的，用人单位不得克扣;生育津贴低于本人产假工资标准的，差额部分由用人单位补足。
生育津贴计算公式：职工所在用人单位月缴费平均工资/30*产假天数
生育津贴报销流程
材料(原件及复印件，交单位人事)
①《结婚证》
②《北京市生育服务证》;外埠人员须提供《北京市外地来京人员生育服务联系单》
③《婴儿出生证明》
④《医学诊断证明》
⑤男女双方二代身份证
⑥《北京市申领生育津贴人员信息登记表》
流程
第一步：收集相关材料，产后3个月内报女方单位人事部
第二步：个人填写《北京市申领生育津贴人员信息登记表》并由单位盖章
第三步：个人执此表到爱人单位人力资源部盖章并双方本人签字，返还女方单位人事部
第四步：女方单位每月5日-25日报社保申报
第五步：到帐后发还本人
费用结算函格式 篇3
尊敬的玉溪市医保中心：
我院隶属于玉溪矿业医院管理，是国有企业独资的非营利性的医疗机构。现有在职员工45人，其中副高职称1人、中级职称6人。设有内、外、妇产、儿科、中医、口腔、门诊、影像、检验、药剂、财务、行政、公共卫生等科室。拥有彩色多普勒、50mAX光机、全自动生化分析仪、24小时动态血压动态心电图等设备，设床位90张，床位使用率达95%，能开展普外、泌外、创伤骨科、妇科、产科等手术。随着原玉溪矿业公司医保中心移交地方，我院亦于20XX年1月1日经审批成为贵中心的定点医疗机构。我院服务贵中心管理的参保人员主要为玉溪矿业公司居住在禄脿离退休基地和安宁市、禄丰县的'离退休职工约1000余人。
自从成为贵中心定点医院以来，我院严格遵守各项医保政策，规范操作，积极为参保患者提供优质的医疗服务，医保工作顺利运行。今年8月按玉劳社发[20XX]121号文件精神，住院费用实施复公式结算办法，贵中心确定给我院的总量控制核定指标为：人次均住院统筹费2500元，日均住院统筹费180元，平均住院床日10天。9月以来我院严格按文件精神操作，但医疗费用仍严重超支。例如9月份我院住院人次42人次，申报结算费用为133288.73院，经审核最终结算的费用为90489.36元，不予结算的费用达42799.37元。经我院认真分析主要有以下原因：1、我院所服务的参保对象90%以上为离退休人员，且70—80岁的占多数。2、老年人患病率高，多为慢性病，且一人患多种疾病。3、老年患者发病率高，疾病反复发作，一年多次住院治疗。4、急症、重症患者多，如慢性病终末期，多器官功能衰竭终末期，肿瘤患者晚期，还有的转市级省级医院治疗无效又转回我院治疗的终末期患者，且大多数患者治疗费用高且又达不到大病救助的标准，所以医疗费用和住院日数难以控制。
自九月份实施新办法结算，由于上述客观原因存在，导致我院医疗费用难以控制医保运作困难的困境，在此我院经认真分析、反复测算，特向贵中心申请提高总量控制指标为：人次均住院统筹费3500元，月均住院统筹费230元，平均住院床日18天。恳请贵中心结合我院实际情况和客观困难予以批准，在此期盼并深表谢意!
此致
安宁禄脿医院
20XX年12月18日
费用结算函格式 篇4
近日，国家医保局公布了跨省异地就医结算最新情况。2021年12月，全国跨省异地就医直接结算工作取得显著成效，已实现全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团所有统筹地区普通门诊费用跨省直接结算全覆盖；每个省份均至少有一个统筹地区启动门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点。
根据国家医保局介绍，截至2021年12月底，北京、山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、江苏、浙江、安徽、福建、江西、山东、河南、湖北、湖南、广东、广西、海南、四川、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆24个省（区、市）和兵团的362个统筹地区依托国家异地就医备案小程序和国家医保服务平台APP提供快速备案服务；天津、河北、山西、辽宁、黑龙江、上海、浙江、江西、山东、湖北、重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西和宁夏17个省（区、市）的90个统筹地区实现自助开通异地就医直接结算服务。通过国家统一的线上备案渠道累计成功办理备案75.60万人次，是2020年同期的10倍。
门诊费用方面，截至2021年12月底，全国门诊费用跨省直接结算定点医疗机构数量为4.56万家；定点零售药店数量为8.27万家；全国门诊费用跨省累计直接结算1251.44万人次；涉及医疗费用31.28亿元，基金支付17.50亿元，基金支付比例为56.0％；整体结算规模较2020年同期实现翻两番。2021年，全国门诊费用跨省直接结算949.60万人次，涉及医疗费用23.82亿元，基金支付13.21亿元，基金支付比例为55.5％。
费用结算函格式 篇5
端午小长假即将来到，6日，市人社局相关部门负责人解读端午节加班费计算办法，6月12日为法定节假日，当天劳动者加班，单位要支付三倍工资，并且不能以安排补休来冲抵。
根据国务院端午节放假安排，6月12日放假3天。市人社局相关部门负责人表示，根据相关规定，月计薪天数为21.75天，日工资可折算为：月工资收入÷21.75天；小时工资可折算为：月工资收入÷21.75天÷8小时。
此外，根据《山东省企业工资支付规定》，今年端午节也就是 6月11日为调整后的公休日，用人单位要求劳动者加班的，应当安排同等时间的补休，如不能安排补休的，用人单位应向劳动者支付不低于日或者小时基数的'200%支付加班工资。
这位负责人还举例说，如果劳动者月工资3000元，端午节三天都加班，并且单位不安排补休的话，加班三天可以获得约966元的加班工资。加班工资支付应当在下一个工资发放日前发放给劳动者，如果企业拒不支付的，企业职工可以向当地劳动监察部门投诉。
费用结算函格式 篇6
医疗保险付费方式是医保基金支出控制的关键环节。国家和省里的人社、财政、卫生三部门联合分别以人社部发〔2012〕70号和鲁人社发〔2014〕22号文件，印发了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，要求2014年底前，省内所有统筹地区都要开展医疗保险付费总额控制。一年来的工作进展情况怎样呢？笔者进行了深入调研。
一、进展
更加注重制度建设，形成了一套较为完善的行之有效的医疗费用结算体系。费用结算办法是基金管理的“牛鼻子”。当前，各地形成了一套充分体现当地特点和医疗服务水平的结算方式，建立了“以预 算管理、总额控制，弹性结算为主体，以“定额、病种、服务单元、人次人头付费、床日付费”为支撑的结算管理体系。完善了“按月预付、季度结算、年度决算”的费用拨付制度，形成了“完善结算 办法，强化内控管理，规范结算流程”的新机制。更加注重转型发展，复合式结算实现了由外延式发展向内涵式深化的转变。复合式结算是医疗费用结算转型发展的必由之路，对不同等级、不同性质医 疗机构的服务范围、服务数量、结算标准制定了不同的指标控制体系，实现了由原来简单意义“一刀切”的“定额、病种、按人头人次”付费结算，到目前“科学制定定额标准、科学确定病种及其付费 标准、科学测算人头人次标准”转变。在门规病种上，制定了“单病种定额、多病种综合定额、全年限额”的结算办法；在住院费用结算上，实行“定额结算与大病定额弹性结算、危重病大额医疗费单 独结算，肿瘤专科实行项目、定额加人次系数”的结算等办法，收到很好效果。更加注重改革创新，结算管理工作向科学化规范化制度化转变。当前，结算方式科学化，结算标准确定制度化特点明显。
普通门诊，普遍实行了按人包干付费、总量控制与质量考核相结合的结算方式。门诊大病，普遍实行了“病种预算、总量控制，分类管理、弹性结算”的方式。住院费用，实行总额控制下“统一预算、 分级管理、权责明确、流程规范、操作透明”的预算管理体系。同时，建立了全省统一的异地就医结算平台，联网结算定点医院达到一条龙，即时结算”。更加注重完善体制机制，实现了结算办法与多项配套措施协同推进的新局面。一是建立了谈判制度。将 医疗保险政策规定、管理措施、结算办法、监控指标等内容，通过谈判，细化到医疗机构医疗服务协议中，协议实现了分级分类管理。二是建立了保证金制度。确定合理的保证金预留比例，住院医疗费 用普遍为信息管理、药品管理等方面，并将人次人头比、次均费用 、药占比、耗占比、检查检验占比等作为考核指标，进行年度考核。四是建立了定期分析制度。对定点医疗机构费用支出实行动态管理，每月通报总额控制执行情况；部分市对大型检查和特殊治疗制定 单独的结算办法，建立了“四级总额预算指标”体系。
二、问题
一是对开展总额控制的理解还有差距。医疗保险第三方付费，涉及医疗机构、药店、参保单位、参保人员等各群体、各环节，参保患者病情差异性大，医疗卫生资源分布不均衡，这些特殊性，也导致了 医疗保险费用结算过程中，呈现“百花齐放，百家争鸣”的状态，在思想和意识中，对国家和省里的要求理解不够，落实得还不够严格。二是医疗费用结算谈判机制有待进一步完善。有的地方的协商谈 判流于形式，没有把谈判机制建起来；有的地方过于行政化，一定了之，缺少沟通，推进难度大；也有的地方谈判协商后，落实难；有的谈判尚未覆盖所有定点医疗机构，不同程度地存在谈判方式单一 ，谈判程序不够规范，谈判效果不够明显的问题。三是对费用支出运行规律缺乏掌握，重点领域监控分析不够。居民医保整合后，医保经办机构服务的群体，从城市扩展到农村；面对的医疗机构，从相 对少数的三级、二级医院，转向数量较大的基层医疗卫生机构；信息系统建设，从城镇医疗机构延伸到了村卫生室、卫生服务站。这些挑战，与经办人员不足的矛盾叠加，总额控制的质量、科学性不高 。
三、建议
统一认识，进一步明确结算管理工作思路。人社部发〔原则、内容等方面提出了明确要求，在具体结算过程中，要以提高适 应性和可操作性为核心，进一步加强基金预算管理，科学合理确定总额控制目标，细化总额控制指标体系，完善谈判机制，加强定点医疗机构监管，推进总额控制下复合式付费方式纵深发展，形成有效 的激励约束机制，确保基金的平稳运行。科学合理确定总额控制指标。一是要规范完善总额控制办法的操作规程。对总额控制的工作程序、预算管理与总额控制目标、总额控制指标确定和调整医医疗服 务监管和考核、医疗费用结算和清算、与医疗机构沟通与协商、综合管理等方面提出具体的操作办法和操作程序。二是要规范总额控制标准的设置。原则上要以定点医疗机构分配和调整机制。三是要做好定点医疗机构的分析。对近年的费用支出总额、支出结构、服务能力、 就医流向、基金补偿变化等指标搞好调查分析和测算，探索定点医疗机构费用支出的规律和重点，完善总额控制总量，优化总额控制结构，建立动态调整机制。继续强化与定点医疗机构的协商谈判。一 是要制定出台协商谈判办法。将协商谈判的时间安排、谈判形式、谈判内容等方面进行规范；二是要坚持谈判工作的公开透明。以公开促进公平，以透明促进共识，要将年度基金收支预算、医院预算安 排总体计划、医院预算指标核定及实际执行情况、医院预算分配全过程，医院协商确定医院医保预算指标、年终清算全过程，清算原则、清算方案、清算结果，全部予以公开。三是要把握协商谈判的重 点。首先，要将协议内容作为谈判重点，在原有“就诊人数，医疗总费用，药品、医用耗材和检查总费用”等控制指标基础上，重点要将“住院率、复诊率、手术和择期手术率”，充实到协议内容中； 其次，要把医保医师、信用管理制度作为谈判重点，将医保管理向医保医师延伸。通过建立定点医疗机构及医保医师信用档案数据库，充分发挥信用信息的激励约束作用，促进定点医疗机构及医保医师 不断提高服务质量。积极探索完善更加适合居民医疗保险特点的结算方式。基层定点机构数量大、区域分散、医疗水平参差不齐，特别是基层医疗卫生机构，在新一轮的医改中，实施了综合改革，建立了基本药物制度，实行了零差率销售，规范了功能定位，建立了“一般诊疗费”制度。在这种情况下，如何建立完善费用结算，是一个新的课题，要把居民医疗保险结算作为主攻方向，在结算方式、结算流程、就医引导等方面，减化程序，提供方便，提高满意率。以建机制为重点，推进结算方式的改革完善。
要继续推进四个机制建设：一是以“超支分担”为重点，建立激励约束机制。原则上超总额在的部分，按的部分，按，对举报人的奖励金额按查证属实的违法违规金额的按月、按病种进行分类统计，对就医人次、人次费用、药品比重、医疗服务收费比重等指标进行分析，定期向定点医疗机构通报，定点医疗机构建立内部分析制度，监控总额控制预算执行情况。四是以“公立医院改革试点医院”为重点，建立预警机制。公立医院改革，分级诊疗，重点在县级医院，要加大对试点医院医保费用支出规模、支出结构及发展态势的数据分析，建立和完善基金运行风险预警机制，监控基金支出增速、基金结余等关键性指标，防止基金出现风险，防止个人负担起付过大，评估总额控制结算的科学性。
费用结算函格式 篇7
合同范本 代理合同 货运代理合同 进出口货运代理费用结算协议
（合同编号： ）
甲方：
注册地址：
法定代表人：_________ 职务：_____________ 电话：_________
授权委托代理人：______________ 职务：______ 电话： _______
乙方： _________________________________________________
〖本人〗〖法定代表人〗〖授权委托人〗姓名：_________
职务：_______ 电话：__________
〖身份证号〗〖营业执照号〗： ______________________________
地址： _____________________________________________________
根据《中华人民共和国合同法》及其他相关法律、法规之规定，在平等、自愿、协商一致础上，就乙方委托甲方代理安排进出口货运事宜相关费用的结算达成协议如下：
第一条 相关定义：
1、 费用结算单：指甲方为结算需要，向乙方出具的，载明应付费用及支付期限的任何形式的书面材料。
2、 书面确认：指乙方及其分支机构或授权人员盖章或签字之任何形式的书面材料。（有关印章或人员名单见附）。
第二条 操作
乙方委托甲方从事下述 服务。
1、 在签发第三方的运输单证的情况下，作为乙方的货运代理人，为乙方向承运人或其代理人订舱，排载，制作单证，依据乙方的具体指示（参照每票托运单），从事拖车、场装报关、报检等，并代缴有关费用。
2、 在甲方签发自己的运输单证时，向实际承运人订舱、向乙方签发运输单证，并根据乙方的指示（参照具体托运单）提取货柜、拖车、场装、报关、报检、并代缴相关费用。
3、 办理进口货物货运业务（参照委托单证或相关单证）
第三条 费用（另行约定）
第四条结算
甲方选择 方式向乙方结算相关费用。
1、（票结）
1.1乙方在委托甲方操作开始前，将空白支票或现金交给甲方，甲方必须出具收据。
1.2甲方在每票货操作完毕后，从该支票或现金直接支取费用。
1.3乙方支票空头或透支或预缴现金不足，应在甲方通知后立即补齐，并按逾期时间支付违约金。
1.4非因甲方原因产生之超出结算期限的未结费用，乙方应于甲方通知后立即支付，并按逾期时间支付违约金。
1.5甲方应于结算后立即出具发票给乙方。
2、（月结）
2.1甲方于次月------日之前提供前一个月的费用结算清单给乙方核对（乙方也可随时向甲方索要）。
费用结算函格式 篇8
甲方，_______乙方，_______
签订日期，________年____月____日
经甲乙双方友好协商，就乙方为甲方提供国内快递运输服务及相关费用结算事宜，达成如下协议，
一、双方的责任和义务
1.甲方同意由乙方为其提供国内快递运输服务，和按本协议规定支付给乙方相关费用。甲方在使用乙方服务时，须使用乙方所提供的专属快递账号，对其负保密责任，对该帐号下发生的全部费用向乙方承担付款责任。
2.甲方在使用乙方快递服务时，须正确、认真、如实填写__快递运单，在必要时，应向乙方提供与货物运送有关的资料和文件。
3.甲方应遵守国家对于禁运品的有关规定，并保证所交付的物品或物品中所夹带的物件不属于国家法律、法规、规章规定的禁止或限制运输物及其他危害运输安全的物品，如实申报货物品名等。如因甲方违反本规定而造成的全部损失由甲方承担。
4.发件人采用由收件人或第三方付费时，应承担因收件人或第三方拒绝付费时支付该运费及其他费用的责任。
5.甲乙双方必须互为对方保守商业秘密。
6.双方之权利义务适用___快递国内运单背面所载条款以及相关法律、法规的规定。因乙方责任而造成货物损失的，乙方需按___快递国内运单规定负赔偿责任。
二、费用与结算
1.运价按照___快递服务价格表之规定执行。在本协议书有效期内，___保留因特殊情况而调整价格的权利，并通知甲方。
2.为了规避运输途中因自然灾害等不可抗力因素和意外事件可能带来的风险，乙方联合___保险公司推出联合货物运输保险增值服务。乙方建议甲方购买，保险费率为___‰。如甲方要为所发货物投保时，需同时在乙方提供运单中的“保险事项”一栏中勾选“保险”项，并注明保险金额，即甲方货物的据实声明价值。若在保险责任范围内出险，则按联合货物运输保险条款执行。如甲方未在“保险事项”一栏中勾选“保险”项并注明保险金额，则视为甲方不为此票货物投保。如此票货物出险，则按运单背书条款执行。
3.甲方可以自愿选择购买乙方提供的签单返还有偿增值服务，服务费用为___元票。如甲方选择签单返还服务时，应同时在乙方提供的运单中勾选“签单返还”项。乙方不承诺签单返还时限，且返还单据不作为甲乙双方费用结算依据。
4.甲方可以选择以下身份付费，□寄件人付费
□收件人付费
□第三方付费◇如甲方选择第三方付费，则须满足以下条件，
1)须有月结协议账号;
2)需付款信用良好。
5.甲方可以选择以下费用结算方式，□单票现金结算□甲方按月与乙方结算
6.甲乙双方以乙方提供的费用月结对账单做为每月双方对账依据，甲方应妥善保管乙方每次服务时提供的运单联作为对帐依据。
7.甲方费用结算截止日期，□每月____日
□每月____日
□其它
8.甲方月结付款日，结算月次____日◇付款流程，
1)甲方在收到乙方费用月结对账单后，应于3个工作日内核对并确认，如无异议，甲方应根据账单付款;如有异议，请于收到账单3个工作日内提出。
2)双方对帐完毕后，乙方应在5个工作日内向甲方提供费用发票，同时甲方应付清款项。
9.甲方同意采取以下支付方式，□现金□支票□银行电汇
10.甲方不得以部分款项有争议为由拖延其它无争议部分款项的按时支付。对有争议的部分，经双方核对并达成一致意见后，甲方需于商议付款日结清该部分款项。
11.如因甲方原因未按合同付款期付款，乙方有权按未付款项的万分之五收取日滞纳金;并有权取消甲方在本协议下享有的费用月结待遇而改为单票现金结算;乙方也有权选择单方终止本协议，不再为甲方提供__快递服务。
三、期限本协议有效期________年，自________年____月____日至________年____月____日。如本协议到期，双方均无提出异议，则协议有效期自动顺延，以________年内为期。
四、除按本协议第二条第10款之规定乙方单方终止协议外，在协议执行期间，任何一方如提出修改或终止本协议，应提前____日以书面形式通知对方。协议的提前终止，不影响双方于协议终止前已产生的权利和义务。
五、其他
1.乙方向甲方提供的快递服务价格表、___快递国内运单及其他与运送有关的规定均被视为本协议不可分割的一部分，与本协议具有同等效力。
2.甲乙双方若有需要改变公司名称、联系方式或需搬迁离开原所在地以及其它可能影响本协议执行的变更时，均应于变更之日起5个工作日内书面通知对方，否则须由变更方承担给对方造成损失的责任。
3.本协议下的任何争议，双方应友好协商解决，若协商不成，提交乙方所在地人民法院诉讼解决。
4.本协议一式两份，双方各执一份。自签订之日起生效。
六、备注，___________________.
甲方，___
乙方，___
地址，___________
地址，___________
电话，___________
电话，___________
开户银行及账号，_______
开户银行及账号，_______
负责人，_______
负责人，_______
日期，_______
日期，_______
费用结算函格式 篇9
导语：参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。下面是小编收集的徐州市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法，欢迎阅读。
第一条 为加强城镇职工基本医疗保险基金支出管理，规范社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的结算关系，根据劳动和社会保障部、财政部、国家经济贸易委员会、卫生部、国家中医药管理局《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》(劳社部发[1999]23号)，以及《徐州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(徐政发[2000]128号)，制定本暂行办法。
第二条 基本医疗保险基金支付的医疗费用全部纳入结算范围，由医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店直接结算。
第三条 基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金组成。个人帐户资金主要用于支付门诊医疗费用、定点零售药店外配购药费用、起付标准以下的医疗费用和属于基本医疗保险支付范围应由个人按比例自付的医疗费用。统筹基金主要用于支付住院医疗费用和门诊部门慢性疾病、家庭病床的医疗费用。
第四条 统筹基金的结算按照“总量控制，定额管理，高额补助，病种结算，动态调整，质量考核，年终决算”的原则办理。
第五条 总量控制统筹基金实收量预留10%作为综合调节奖励基金(其中的9%用于综合调节，1%用于奖励)，90%作为预算支出总量。将预算支出总量划分为4个板块：
一、77%用于支付在市内住院(包括住院综合治疗定额结算和单病种费用定额结算，下同)和市外转院医疗费用的预算支出总量，以下称住院板块;
二、18%用于支付市内和异地安置人员的门诊部分慢性疾病医疗费用的预算支出总量，以下称门慢板块;
三、3%用于支付家庭病床医疗费用的预算支出总量，以下称家庭病床板块;
四、2%用于支付住外人员，临时外出人员异地住院以及发生在本市非定点医疗机构急诊抢救住院医疗费用的预算支出总量，以下称异地住院板块。
医疗保险经办机构按就医季节分布以及不同类别和级别定点医疗机构具体情况，确定各定点医疗机构的月、年度费用预算总量。
月、年度费用结算不得超过月、年度费用预算总量。
第六条 定额管理不同类别和级别定点医疗机构按不同定额控制指标结算。定额控制指标主要包括费用定额控制指标和服务量定额控制指标。
一、费用定额控制指标：
(一)综合治疗的住院病人，统筹基金最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金和人均住院总费用作为费用定额控制指标。
(二)单病种住院费用控制指标，包括按病种确定统筹基金支付定额指标、起付标准和个人分段自付比例。
(三)家庭病床费用定额控制指标，包括各级定点医疗机构的起付标准、自付比例、日均统筹基金支付额和一次最长入住时间等指标。
(四)确定各定点医疗机构的人均总费用(包括住院、家庭病床、门诊慢性疾病治疗)中由参保人员个人支付的总费用比例，以及基本医疗保险支付范围外医疗费用比例。
二、服务量定额控制指标，包括各定点医疗机构全年和各月的出院病人数(含综合治疗、单病种费用结算的出院病人数)、家庭病床病人数、市外转院病人数等。
第七条 动态调整每年度初，以上年度上述各定额控制指标实际发生值为基数，结合当年可筹集的基本医疗保险基金额、以往的有关资料、政策性医疗成本增减等因素，由医疗保险经办机构对各板块资金比例和各定额控制指标进行相应调整并公布。
第八条 月度结算每月5日前，医疗保险经办机构根据各定点医疗机构当月控制指标，先行拨付住院板块和家庭病床板块资金的40%。
月度结算时，服务量定额和费用定额未超该院控制指标的，按实结算;超出的部分，暂不予结算。各板块资金原则上不相互挤占。
各定点医疗机构应在每月5日前，向医疗保险经办机构申请结算;在服务量定额和费用定额未超该院控制指标的前提下，对统筹基金最高支付限额以下的费用，医疗保险经办机构按该定点医疗机构申报金额先予拨付，审核中发现的违规费用在下月度结算时扣除;违规费用中属于应返还参保人员个人的费用，由医疗保险经办机构直接返还该参保人员;对超过统筹基金最高支付限额以上医疗费用的病人，按有关规定时限审核后予以拨付。
单病种费用月度一次结清，低于控制指标的不扣，超出控制指标的不补。
第九条 高额补助住院病人统筹基金最高支付限额以下费用中，发生一次性基本医疗保险支付范围内高额费用的特殊病种和特殊诊治项目，在年终结算统筹基金有结余的情况下，对未与定点医疗机构结算部分给予一次性补助。一次性高额费用的特殊病种和特殊诊治项目，由医疗保险经办机构根据实际情况，每年初确定并公布。发生特殊病种和特殊诊治项目时，由定点医疗机构及时书面报医疗保险经办机构;年终由定点医疗机构按医疗保险经办机构的要求递交汇总表、明细清单等有关资料;医疗保险经办机构在审核确认的基础上确定补助比例，对该定点医疗机构给予一次性补助。
第十条 年终决算年终决算时，异地住院板块预算支出总量资金不足时，先从预留的综合调节奖励基金(用于综合调节的部分，下同)中解决。预留的综合调节奖励基金年末余额和各板块月度结算余额之和，作为年终决算资金。
在年终决算资金有结余的前提下，先结算月度暂不予结算的服务量总量控制指标超出的部分：服务量总量控制指标超出的部分费用定额指标/年终决算资金，小于或等于1时按实结算;大于1时按其比例结算。
年终决算资金仍有结余，再按费用定额指标结算，低于年控制总量5%以内的部分，按30%比例偿付;超出年控制总量5%以内的部分，按30%比例结算;超出或低于年控制总量5%以上的费用不予结算。最后结算高额补助和门慢板块。
参保人员住院医疗费用、家庭病床医疗费用中，个人支付的总费用比例和基本医疗保险支付范围外医疗费用比例超过规定的部分，从医疗保险经办机构与定点医疗机构结算的统筹基金中扣除，并入次年的综合调节奖励基金。
各定点医疗机构于次年元月10日前，将所需资料报医疗保险经办机构审核，2个月内将年终结算资金按规定拨付给各定点医疗机构。
第十一条 门急诊抢救以及门急诊留院观察转入住院的病人，其医疗费用与住院费用合并计算，按住院规定结算。门急诊抢救无效死亡的`病人除享受住院待遇外，且不支付起付标准费用。
第十二条 转院病人
一、住院病人市内转院的，转出按0.5出院人次定额计算，转入医院按1.0出院人次定额计算。
二、门诊或住院病人转外地住院的，转出医院：门诊病人按1.0出院人次、住院病人连同在本院发生的住院医疗费用一并按2.0出院人次定额计算;在外地住院发生的按规定由统筹基金支付的费用连同在本院发生的医疗费用，超出以上定额部分(不含统筹基金支付最高限额以上部分)，转出医院和医疗保险经办机构各承担一半。
第十三条 “二次住院”(急症抢救病人除外)发生在同一医院的，合并按1.0出院人次定额计算;发生在不同医院的，首次收治的医院按0.5出院人次定额计算，二次收治的医院按1.0出院人次定额计算。
第十四条 参保人员使用个人帐户资金支付的医疗费用，由定点医疗机构、定点零售药店划扣，医疗保险经办机构每月与定点医疗机构、定点零售药店结算。参保人员在定点医疗机构住院、家庭病床治疗，以及门诊特定项目患者治疗发生的医疗费用，属于统筹基金支付的部分，由定点医疗机构予以记帐，医疗保险经办机构每月与定点医疗机构结算;属于个人自付的医疗费用，由定点医疗机构向参保人员按实收取。
第十五条 在同一医疗保险年度内，统筹基金的起付标准和最高支付额累计计算。参保人员一次住院跨年度的，个人待遇按入院年度连续计算;出院后再次入院的，个人待遇重新计算。
第十六条 建立、健全费用审核制度，加强费用审核，包括定点医疗机构的预审和医疗保险经办机构的复审。各定点医疗机构应将下列资料经本单位预审后报送医疗保险经办机构复审：
一、参保人员在本院发生的医疗费用，以及转外地住院医疗费用结算汇总表、结算表和支付凭证，计算机数据、报表数据和支付凭证数据三者必须一致;
二、经患者或其代理人签字认可的明细结帐清单;
三、医疗保险经办机构指定调用的医疗文件、有效票据和有关资料等。
第十七条 质量考核月度结算、年终决算均按90%拨付，其余留作保证金，医疗保险经办机构按服务质量考核办法进行质量考核。根据考核成绩次年3月10日前拨付考核保证金，其结余的资金建立奖励基金。
第十八条 本暂行办法由市劳动保障行政部门负责解释，自2002年4月1日起施行。
费用结算函格式 篇10
2021年12月，全国跨省异地就医直接结算工作取得显着成效。已实现全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团所有统筹地区普通门诊费用跨省直接结算全覆盖；每个省份均至少有一个统筹地区启动门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点。
今年将建立职工普通门诊费用共济保障制度，
完善重特大疾病医疗保险和救助制度。
同时，将职工的普通门诊费用
纳入医保报销，
结束20年来普通门诊费不报销的历史。
今年将职工的普通门诊费用纳入医保报销
“今年将重点在两个方面发力，一是完善医保制度，二是优化经办服务。”安徽省医保局局长金维加介绍，将建立职工普通门诊费用共济保障制度，将职工的普通门诊费用纳入医保报销，结束20年来普通门诊费不报销的历史。
同时，改革个人账户制度，调整个人账户计入标准。以2020年全省职工普通门诊费用水平测算，按不低于50%的比例报销，可以为参保职工报销普通门诊费用约51亿元。
同时，还将完善重特大疾病医疗保险和救助制度。重点对特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象、因病致贫重病患者等五类人员，经基本医保、大病保险报销后剩余个人自付的合规医疗费用，通过医疗救助进行倾斜保障。“按照2020年重点救助对象医疗总费用水平测算，年救助医疗费用将达到23亿元。”金维加说。
将符合条件的中药饮片、医院制剂纳入医保报销
今年我省还有两大政策释放医保惠民利好。
为了更好地满足群众中医治疗需求，将符合条件的中药饮片、医院制剂纳入医保报销。纳保办法已经出台，医疗机构依规定申请即可。
同时，推进长三角地区医保一体化发展，经三省一市协商一致，长三角地区基本医保诊疗项目支付目录已经出台，据此将有新的医疗服务项目纳入我省医保报销，更好地满足临床需要和就医需求。
高血压等五类参保患者将可以享受门诊慢特病费用跨省直接结算
金维加介绍，在优化医保便民服务上，将采取推进“跨省通办”、“清单管理”、慢病门诊费用异地直接结算这三项措施。
推进“跨省通办”方面，实现参保信息变更、居民医保参保登记、医保关系转移接续、异地就医结算备案、门诊费用跨省直接结算和医保定点机构基础信息变更等6项高频经办服务事项“跨省通办”，提高信息化水平下的医保经办服务能力。
推进“清单管理”方面，实现全省医保政务服务事项名称、编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准等“六统一”。
推进慢病门诊费用异地直接结算方面，我省的高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析和器官移植术后抗排异治疗的五类参保患者，可以享受门诊慢特病费用跨省直接结算。门诊慢特病患者在外省看病购药，不用拿发票跑腿回来申请报销。
除此以外，我省将常态化开展药品耗材集中带量采购，进一步减轻群众药品耗材费用负担，常态化加强医保基金监管，管好用好老百姓的看病钱、救命钱。
全国跨省异地就医直接结算工作取得显着成效
住院费用跨省直接结算稳步增长。
截至2021年12月底，全国住院费用跨省直接结算定点医疗机构数量为52732家，比2020年增加8319家，增长18.7％。2021年，全国住院费用跨省直接结算440.59万人次，比2020年增加140.36万人次，增长46.8％；涉及医疗费用1070.20亿元，比2020年增加327.4亿元，增长44.1％；基金支付624.63亿元，比2020年增加185.9亿元，增长42.4％，基金支付比例为58.4％。
2021年12月，全国住院费用跨省直接结算42.97万人次，涉及医疗费用104.87亿元，基金支付63.40亿元，分别环比增长26.60％、23.40％、24.56％；基金支付比例为60.5％，与上月基本持平；日均直接结算13862人次，次均医疗费用2.44万元，次均基金支付1.48万元。
门诊费用跨省直接结算工作取得显着成效。
截至2021年12月底，全国门诊费用跨省直接结算定点医疗机构数量为4.56万家；定点零售药店数量为8.27万家；全国门诊费用跨省累计直接结算1251.44万人次；涉及医疗费用31.28亿元，基金支付17.50亿元，基金支付比例为56.0％；整体结算规模较2020年同期实现翻两番。
2021年，全国门诊费用跨省直接结算949.60万人次，涉及医疗费用23.82亿元，基金支付13.21亿元，基金支付比例为55.5％。12月，全国门诊费用跨省直接结算139.09万人次，涉及医疗费用3.47亿元，基金支付2.03亿元，分别环比增长25.9％、22.3％、29.6％；基金支付比例为58.5％；日均直接结算44868人次，次均医疗费用249.22元，次均基金支付145.77元。
全国统一线上备案服务实现统筹地区全覆盖。
截至2021年12月底，北京、山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、江苏、浙江、安徽、福建、江西、山东、河南、湖北、湖南、广东、广西、海南、四川、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆24个省（区、市）和兵团的362个统筹地区依托国家异地就医备案小程序和国家医保服务平台APP提供快速备案服务；天津、河北、山西、辽宁、黑龙江、上海、浙江、江西、山东、湖北、重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西和宁夏17个省（区、市）的90个统筹地区实现自助开通异地就医直接结算服务。通过国家统一的线上备案渠道累计成功办理备案75.60万人次，是2020年同期的.10倍。
联合监管 防范异地就医过程中过度医疗
近年来，随着异地居住、异地退休、异地工作人口的大量增加，特别是同子女随迁的老年人群体越来越庞大，对异地就医直接结算提出了更高需求。聚焦1.25亿跨省流动人口的就医结算需求，深入推进医保领域“放管服”改革，2021年以来，国家医保局会同有关部门巩固拓展住院费用跨省直接结算成果，全面推动门诊费用跨省直接结算工作。“跨省异地就医直接结算解决居民异地就医垫资、来回跑腿报销的麻烦，受到人民群众的好评。”中国社会科学院经济研究所研究员王震表示，从目前的推进情况看，不论是门诊还是住院的异地就医直接结算，都不存在制度和政策上的障碍。下一步，建议打通信息系统，同时，提高备案的灵活性、便捷性。中国社会保障学会副会长、浙江大学国家制度研究院教授金维刚表示，在推进医保异地结算方面取得的进展主要体现在以下几个方面：
一是覆盖全国的住院费用跨省直接结算系统运行平稳，日益成熟；
二是国家平台有效备案人数不断增加，受益面不断扩大；
三是通过开展医保异地结算，有利于促进医保标准化建设；
四是有利于逐步提高医保统筹层次。“需要注意的是，要加强联合监管，防范异地就医过程中的过度医疗，确保医保基金安全。”金维刚说。